返戻・査定が減らない医療機関に共通する3つの原因

返戻や査定は、1件ずつ直しても減りません。直したはずの理由で、翌月もまた削られる。そういう医療機関をよく見ます。減らない医療機関には、共通する原因が3つあります。その3つと、自院に当てはまるかを確認する手順をまとめました。

原因1　返戻・査定の中身を、誰も読み返していない

増減点連絡書や返戻の通知が、担当者の手元で止まっていることがあります。

• 届いた書類を確認して再請求し、それで終わっている
• なぜ削られたのかが院内で共有されていない
• 院長が、自院の査定の傾向を知らない

再請求は、目の前の1件を取り戻す作業です。原因をなくす作業ではありません。ここが分かれていないと、翌月も同じ理由で削られます。

増減点連絡書の「事由」を読む

増減点連絡書には、減点の理由が記号で書かれています。ここを読むかどうかで、打つ手が変わります。

記号	意味	よくある例
A	適応と認められないもの	投与した薬剤や実施した検査に対応する病名がない
B	過剰・重複と認められるもの	同じ検査を短期間に繰り返している。同じ効能の薬が重なっている
C	A・Bのほかの医学的な理由で適当と認められないもの	投与量や投与期間が妥当と見られなかった
D	告示・通知の算定要件に合致していないもの	算定回数の上限を超えている。要件として求められる記載がカルテにない

このうち、Dは医事課でほぼ防げます。算定要件を確認すれば済むからです。Aも、病名の付け忘れであれば医事課で防げます。BとC、それに本当に適応外だったAは、医師との相談が必要です。

まず、自院の査定がどの記号に偏っているかを見てください。Dばかりなら院内の手順の問題です。BやCが多いなら、医師との情報共有の問題です。原因が違えば、打つ手も変わります。

原因2　病名の付け方が、その場任せになっている

査定の理由として多いのが、病名に関するものです。

病名を入れるのは医師か、医事課か。どちらが、どこまで付けるのかを決めていない医療機関で、ばらつきが起きます。

原因3　点検が「提出前の確認」で終わっている

提出前にレセプトを点検して誤りを直す。ここまではどの医療機関もやっています。問題はその先です。

• 見つけた誤りを直して提出し、それで終わっている
• 同じ誤りが、翌月も同じように出てくる
• 電子カルテの設定やセット内容が原因なのに、毎月手で直している

毎月手で直しているものは、仕組みで直せる可能性があります。特定の検査セットに病名が紐づいていない、特定の医師の入力だけ漏れる、といった偏りがあれば、そこを直すほうが早く終わります。

自院で確認する方法

1. 直近3か月分を並べる増減点連絡書と返戻を3か月分そろえます。1か月分では傾向が見えません。
2. 事由の記号ごとに数えるA、B、C、Dのどれが多いかを見ます。ここで打つ手が決まります。
3. 同じ理由が繰り返されていないか見る件数が多いものから確認します。
4. 手で直しているものがないか確認する毎月同じ修正をしているなら、その工程を見直します。

ここまでで1時間ほどです。3か月に1回で足ります。

注意点

取りこぼしと同じくらい危ないのが、要件を満たしていないのに算定している状態です。査定を避けようとして病名を足すのは、この方向に進みます。

個別指導や適時調査で指摘されると、さかのぼって返還を求められます。目的は、根拠のある請求にすることです。削られない形にすることではありません。

まとめ

まずは月に1回、15分でいいので、返戻・査定を振り返る時間を院内で決めてください。事由の記号を数えるだけでも、繰り返している原因が見えてきます。

毎月の点検の進め方についてはレセプト点検をご覧ください。

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